Dieta para la intolerancia a la fructosa

Esta absorción intestinal incompleta de la fructosa provoca una alteración gastrointestinal muy común que se encuentra con frecuencia en los centros médicos de atención primaria, pero son poco reconocidas y tratadas. En la última década ya se tiene conocimiento de esta alteración y se está empezando a tomar medidas, aunque su prevalencia exacta es desconocida.

Los síntomas gastrointestinales más comunes que se encuentran son los siguientes: hinchazón abdominal, gases, flatulencia, dolor, distensión, náuseas y diarreas. Cuando los síntomas son más intensos podemos hablar de síndrome del intestino irritable.

Se estima que el síndrome del intestino irritable afecta al 5-30% de la población mundial, teniendo un impacto negativo en la calidad de vida de la población.

Aproximadamente el 60-80% de los pacientes con síndrome del intestino irritable, se cree que sus síntomas están relacionados con la dieta, de los cuales tres cuartas partes se relacionan con hidratos de carbonos no absorbidos completamente.

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¿Qué es la fructosa?

La fructosa es una molécula de monosacáridos con 6 carbonos, que podemos encontrar de forma natural en una gran variedad de alimentos frescos. Estos alimentos con un alto contenido en fructosa son algunas frutas, algunos vegetales y la miel.

La fructosa también se puede producir enzimáticamente a partir del maíz, obteniendo el jarabe de maíz con un alto contenido en fructosa. El jarabe de maíz se encuentra comúnmente en muchos edulcorantes alimenticios y refrescos. Según el Departamento de Agricultura de los Estados Unidos, el consumo del jarabe de maíz ha aumentado en más del 1000%.

Es posible, que este uso excesivo de la fructosa en los alimentos, haya provocado un aumento de la malabsorción e intolerancia a la fructosa.

Los seres humanos tienen una capacidad de absorción limitada para la fructosa, ya que su absorción es un proceso independiente de la energía y esta capacidad es bastante variable. Mientras que la glucosa se absorbe completamente a través de un mecanismo de transporte activo en el intestino delgado (transportadores GLUT-2 Y GLUT-5), la fructosa se absorbe principalmente a través de la difisión facilitada y el transportador GLUT-5.

Algunos estudios realizados con animales, sugieren que otros transportadores pueden estar implicados en este proceso, pero se necesita la confirmación en estudios en humanos.

La malabsorción de la fructosa genera una fuerza osmótica que aumenta la afluencia de agua en la luz intestinal y esto conduce a una rápida propulsión de los contenidos intestinales en el colon, que a continuación se fermentan y se producen gases. Esto puede provocar síntomas como dolor abdominal, gases excesivos e hinchazón.

 

¿Cómo se comporta la fructosa en el intestino?

La fructosa es digerida por las células que recubren nuestros intestinos y después pasa al torrente sanguíneo. Si bien las frutas y las verduras son ciertamente buenas para nosotros, hay que tener en cuenta su elevado contenido en fructosa.

Los seres humanos tenemos un límite en cuanto a la cantidad de fructosa que nuestro cuerpo puede digerir en un corto período de tiempo. La cantidad máxima de fructosa que un tracto digestivo saludable puede manejar de una sola vez es de 25-30 mg, la cantidad que encontraríamos en 2 manzanas.

Cuando una persona presenta problemas digestivos como el síndrome del intestino irritable, su cuerpo no puede manejar esa cantidad de fructosa en una sola comida, ya que su intestino tiene menos células sanas para digerirla.

Si una persona presenta la enfermedad de la celiaquía o la sensibilidad al gluten, que están relacionadas con la filtración del intestino, tu cuerpo luchará aún más para digerir la fructosa.

Incluso si tu tracto intestinal es razonablemente saludable, cuando comes demasiada fructosa en una comida, la fructosa no digerida queda atrapada en los intestinos. Cuando eso sucede, esta fructosa sobrealimenta a las bacterias intestinales en el intestino delgado, pudiendo producir un sobrecrecimiento bacteriano, causando los síntomas incómodos como hinchazón, gases, diarreas...

 

¿Porqué se produce la intolerancia a los azúcares?

El complejo proceso de digestión y absorción del azúcar puede alterarse debido a enzimas defectuosas encargadas de la digestión y el transporte de monosacáridos.

La malaabsorción de lactosa es causada por variantes en la región promotora del gen LCT que codifica la lactasa-florizina hidrolasa. En consecuencia, la división de lactosa en sus componentes glucosa y galactosa están alterados.

En pacientes con malaabsorción de glucosa-galactosa, las mutaciones en la región codificante de SLC5A1 producen un transportador mal dirigido.

Las causas moleculares y genéticas de la malaabsorción de fructosa son desconocidas. Al igual que otras malabsorciones de azúcares, la enfermedad se caracteriza por dolor abdominal, nauseas, flatulencias y diarreas.

Estos síntomas son debido a la fermentación bacteriana de los azúcares no absorbidos en el colon, que dan como resultado la formación de hidrógeno, dióxido de carbono, metano y ácidos grasos de cadena corta. Además, el aumento de carga de azúcar en el colon podría ser la causante de la diarrea osmótica.

 

¿Son los transportadores los responsables?

Dado que GLUT-5 representa el principal transportador de fructosa intestinal, su implicación en la fisiopatología de la malabsorción de fructosa parece evidente.

La región codificante de GLUT-5 se analizó mediante SSCP en 8 niños con malabsorción de fructosa, 6 controles sanos y 13 padres sanos (los pacientes fueron diagnosticados mediante pruebas de aliento). No se encontró ninguna variante en GLUT-5 relacionada con la malabsorción de fructosa. Sin embargo, no se puede excluir una implicación de GLUT-5 en la fisiopatología de la malabsorción de fructosa, ya que los pacientes eran pocos y eran muy jovenes. Además, el análisis de SSCP tiene una baja sensibilidad en comparación con la secuencia de ADN y las regiones no codificantes no se investigaron en este estudio.

Otros transportadoes de fructosa, como GLUT-2 o SGLT4 también están presentes en el intestino delgado y podrían desempeñar un papel patológico . GLUT-2 es responsable solamente de la salida de la fructosa, por lo que es poco probable un papel importante en la malabsorción de fructosa.

La hipótesis de que la expresión intestinal de GLUT-5 o GLUT-2 se reduce en la malabsorción de fructosa fue probada por Wilder-Smith.

A diferencia de GLUT-5 y GLUT-2, SGLT-4 dependiente de Na+ lleva a cabo transporte activo secundario de glucosa y posiblemente fructosa. El trasnporte de fructosa por SGLT4 no se demostró directamente, pero se demostró una inhibición de la absorción de glucosa por la fructosa. Hasta el momento, el papel de SGLT4 en la absorción de la fructosa no se ha investigado.

 

Tipos de intolerancia a la fructosa

Dentro de esta intolerancia podemos encontrar dos variables, ya que presentan diferente sensibilidad a la fructosa, pero en ambos casos se produce malabsorción de fructosa y se tratan fácilmente al eliminar la fructosa de la dieta:

Intolerancia hereditaria a la fructosa (IHF)

Es poco común, pero puede llegar a ser peligrosa si no se diagnostica. Se trata de una alteración genética en la que no se produce la enzima que se encarga de descomponer la fructosa.

Si una persona es intolerante a la fructosa debe descartar la IHF mediante una prueba de ADN. Con este tipo de intolerancia es muy importante llevar siempre una dieta estricta sin fructosa, de lo contrario, existe el riesgo de padecier una enfermedad grave, como puede ser una insuficiencia hepática.

Malabsorción de fructosa

Este tipo de intolerancia es más común debido al aumento en el consumo de azúcares, afectando aproximadamente al 30% de las personas. Afecta especialmente a los jovenes que toman muchos refrescos, zumos o batidos a la semana.

En este caso, no hay suficientes enzimas encargadas de descomponer la fructosa, por lo que será suficiente con hacer una dieta baja en fructosa para evitar los sintomas de la intolerancia. En este caso no es necesario hacer una dieta estricta a largo plazo.

 

¿Cómo saber si tienes malabsorción de fructosa?

Puedes sospechar que tienes malabsorción de fructosa si te sientes peor después de comer alimentos con alto contenido en frucosa, pero la única manera de averiguarlo es mediante una prueba de aliento.

Desafortunadamente, es poco probable que la mayoría de los gastroenterólogos identifiquen tu alteración, ya que a menudo no se realizan pruebas de malabsorción de fructosa ni de su microbiota intestinal.

Las pruebas de heces, endoscopia o colonoscopia estándar, nos pueden mostrar muchas cosas, pero no nos pueden mostrar la existencia de malabsorción de fructosa, intestino permeable o desequilibrio bacteriano.

Actualmente, la prueba más confiable para la determinación de la malabsorción de fructosa es la prueba de aliento.

 

Diagnóstico de la intolerancia a la fructosa: PRUEBA DE ALIENTO

Para el diagnóstico de la intolerancia a la fructosa se lleva a cabo un análisis de aliento, donde se determina el contenido en H2 y CH4.

Es importante considerar el sobrecrecimiento bacteriano del intestino delgado como síntomas gastrointestinales inexplicables y especialmente cuando las pruebas de aliento da valores positivos de hidrógeno (H2) y metano (CH4) con ingesta de fructosa y glucosa.

Las pruebas de aliento después de la ingesta de fructosa se han adoptado ampliamente como un método estándar para la identificación de la malaabsorción e intolerancia a la fructosa. Una dosis de 25 gramos de fructosa se acepta como una dosis adecuada para el uso clínico de las pruebas de aliento de H2 y CH4

Estas pruebas no son perfectas, pero es la mejor forma disponible para la identificación de la intolerancia a la fructosa. La presencia de malaabsorción y la reproducción de síntomas durante una prueba de aliento, proporciona la mejor evidencia de la presencia de tal intolerancia, que luego puede consucir a un diagnóstico firme, evitando el uso de dietas innecesariamente restrictivas.

Durante la prueba, tanto el H2 como el CH4 deben analizarse a partir de las muestras de aliento que se recogen cada 30 minutos durante 3 horas. Un aumento de 5 ppm en 3 mediciones consecutivas o un valor de más de 20 ppm de H2 o un valor de más de 10 ppm de CH4 o un valor mayor de 15 ppm de H2 y CH4.

Un problema asociado con esta prueba es la interpretación de los síntomas. Los síntomas no parecen correlacionarse con un aumento de H2. Algunos médicos usan la falta de síntomas durante las pruebas como una forma racional de excluir la intolerancia a la fructosa a pesar de los aumentos significativos en la respiración H2, mientras que otros no están de acuerdo.

Los síntomas también se pueden retrasar un poco. Por ejemplo, un paciente puede experimentar síntomas después de finalizar la prueba. Estos episodios podrían estar relacionados con el tránsito intestinal retrasado y se debe considera en la interpretación de los resultados de la prueba.

Pacientes que experimenten síntomas que no tengan explicación, como diarreas o hinchazón durante la prueba, pero que no muestra aumento en el H2, también se considera que tienen malaabsorción de fructosa.

Normalmente, los pacientes quieren saber si su prueba de aliento puede identificar si tienen intolerancia leve o severa. Desafortunadamente, hay una falta de estudios para la identificación de tal categorización.

 

¿La edad influye en la malabsorción de la fructosa?

Existen evidencias de que la prevalencia de la malabsorción de la fructosa se correlaciona con la edad.

Se llevaron a cabo pruebas de aliento en individuos sanos de todos los grupos de edades y se pudo demostrar que la capacidad de absorción de la fructosa estaba aumentada hasta la edad de 10 años. Desde los 10 hasta los 79 años, no se observaron diferencias en la capacidad de absorción.

Por el contrario, la prevalencia de intolerancia a la lactosa es baja en lactantes y aumenta con la edad. En poblaciones pediátricas de Finlandia y Domalia, la actividad de lactasa disminuyó principalmente entre los 5-10 años de edad.

 

Efecto beneficioso de la glucosa

La ingesta simultánea de glucosa puede mejorar la absorción de fructosa y prevenir los síntomas. En 1984, en una investigación con niños, se descubrió que los niños mostraron una mayor excreción de hidrógeno en el aliento después de la administración de 2g/kg de fructosa, pero no después de la ingesta de fructosa junto con glucosa o galactosa.

Este efecto fue confirmado por Rumessen con 10 adultos sanos. Los picos de hidrógeno en la respiración fueron normales después de una ingesta de fructosa junto con glucosa. Por el contrario, se observo una excreción de hidrógeno elevada tras la ingesta elevada de fructosa sola.

Por lo tanto, los pacientes con malabsorción de fructosa, si quieren comer alimentos ricos en fructosa, también deben consumir glucosa, para así evitar esos síntomas gastrointestinales desagradables. La razón de este efecto de mejora de la absorción está en discusión.

La fructosa podría ser absorbida pasivamente debido a la absorción de agua estimulada por la glucosa. La observación de que este efecto beneficioso no solo estuvo mediado por azúcares sino también por aminoácidos como la alanina respalda esta hipótesis. Sin embargo, el transporte de fructosa no se mejoró después de la ingesta de fructosa y ácido úrico en cantidades iguales.

Otra explicación es la presencia de un sistema de co-transporte de fructosa dependiente de glucosa. En una investigación se pudo ver como el transportador GLUT-2 participaba en el transporte de glucosa y fructosa.

Por otro lado, se observó que la glucosa y la galactosa pueden prolongar el vaciado gástrico. Posiblemente, la llegada retardada de fructosa en el intestino delgado debido al retraso en el vaciado gástrico podría explicar la mayor absorción de fructosa por la administración simultanea de glucosa. Además, se demostró un efecto potenciador de la glucosa y los lípidos sobre la absorción de sorbitol, que podría explicarse por mecanismos similares.

 

Alimentos para dieta estricta sin fructosa

Fruta: aguacate, aceitunas y zumo de limón.

Vegetales: Con menos de 0,5g de fructosa por cada 100g: brócoli, apio, alcachofas, champiñones, berros, acelgas, patata vieja, espinacas, escarola, endibias.

                   De 0,5-1g de fructosa por cada 100g: pepino, espárragos, col, coliflor, calabacín, puerro, patata nueva, calabaza, rábanos, nabos y lechuga.

Legumbres: Lentejas, garbanzos y alubias de forma muy limitada y en pequeñas cantidades.

Pescados: Productos frescos y congelados. Evitar los procesados (ej: gulas, surimi...).

Carnes: Productos frescos y congelados. Evitar los procesados (ej: jamón dulce, pates, salchichas...)

Granos y cereales: Arroz, trigo, avena y maíz. Evitar los cereales y harinas INTEGRALES y las galletas endulzadas.

Frutos secos: Almendras, avellanas, nueces, castañas, pistacho.

Productos lácteos: Están permitidos los quesos, la leche, los yogures y la mantequilla. Evitar batidos, yogures con fruta, leche condensada y helados comerciales.

 

Alimentos bajos en fructosa

Aquí encontrarás una lista de alimentos bajos en fructosa y por lo tanto todos ellos, alimentos permitidos en la intolerancia a la fructosa:

Frutas: Aguacate, arándanos, limón, melón, piña, fresas, mandarina, plátanos.

Vegetales: Brócoli, apio, alcachofas, champiñones, berros, acelgas, patata vieja, espinacas, escarola, endibias, pepino, espárragos, col, coliflor, calabacín, puerro, patata nueva, calabaza, rábanos, nabos, lechuga.

Verduras permitidas que pueden dar gases: coles de bruselas, repollo, coliflor y lechuga.

Granos y cereales: harina, chips de maíz, harina de maíz, tortillas de maíz, pan sin gluten, galletas, semola de maíz, harina de avena, quinoa, arroz, panes de centeno sin jarabe de maíz añadido, pastas sin jarabe de maíz añadido.

Carnes: Carnes simples de cualquier tipo sin procesar. Todas están permitidas: carne de pollo, de pavo, de ternera, de cerdo, de pescado, huevos, carne de cordero…

Legumbres: las legumbres están permitidas, aunque hay que tener en cuenta que estos alimentos son más propensos a formar gases y pueden causar molestias intestinales. El tofu y otras carnes vegetales a base de legumbres también están permitidas.

Frutos secos: Los frutos secos están permitidos. Los derivados de frutos secos también están permitidos siempre que no contengan añadido jarabe de maíz.

Productos lácteos: Está permitida la leche, el queso, yogur, leche de soja, leche de arroz, leche de almendras sin jarabe de maíz agregado o cualquier otro ingrediente agregado con un alto contenido en fructosa.

 

Alimentos ricos en fructosa

Aquí encontrarás un listado de alimentos con un alto contenido en fructosa, por lo tanto, todos ellos son alimentos prohibidos en la intolerancia a la fructosa:

Frutas: Todas las frutas que no están en la lista permitida, especialmente jugos, frutas secas (como ciruelas pasas, pasas o dátiles) y frutas enlatadas en jugo o jarabe.

Vegetales: Remolacha, coles de Bruselas, zanahoria, cebolla, cebolleta, batata, tomate, maíz dulce, chirivía, judías verdes, guisantes, soja, berenjena, pimientos.

Granos y cereales: Alimentos con trigo como ingrediente principal (pan de trigo, pasta, cuscús), granos con frutas secas añadidas, granos con ingredientes añadidos ricos en fructosa.

Carnes: Carnes marinadas o procesadas que contienen ingredientes restringidos.

Productos lácteos: Cualquier lácteo que contenga ingredientes con un alto contenido en fructosa, como puede ser en jarabe de maíz.

 

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Tratamiento dietético para la intolerancia a la fructosa

Las pautas para la intolerancia a la fructosa, publicitadas por la American Dietetic Association, incluyen alimentos con menos de 3 gramos de fructosa por porción y menos de 0.5 gramos de fructosa libre por porción, pero estas pautas son solo valores de corte arbitrarios.

Es interesante destacar, que es la fructosa libre la que más influye en la malaabsorción de fructosa, aunque una comida con un alto contenido en fructosa total también puede provocar síntomas.

No existen protocolos o directrices establecidas en el manejo dietético de la malabsorción o intolerancia a la fructosa, por lo tanto, el manejo depende de la experiencia profesional.

En Dietfarma llevamos a cabo los siguientes pasos con nuestros pacientes:

Fase de eliminación. Se lleva a cabo una dieta estricta con aproximadamente unos 5 gramos de fructosa por día. Hacer una dieta totalmente libre de fructosa es muy difícil y engorroso.

Esta dieta se sigue durante 2 semanas aproximadamente y los pacientes deben encontrar un gran alivio gastrointestinal. Si el paciente aún no encuentra mejoría, se puede alargar este tipo de dieta hasta pasadas 8 semanas.

Fase de reintroducción. Se empieza a introducir pequeñas cantidades de alimentos ligeramente más altos en fructosa. Lo vamos haciendo poco a poco, para determinar exactamente cuanta fructosa puede tolerar un paciente en concreto y así poderle hacer una dieta que sea lo menos restrictiva posible mientras que se mantengan los síntomas bajo control.

Por lo general, los pacientes pueden tolerar de 10-15 gramos de fructosa por día.

 

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Dieta baja en FODMAP

Los investigadores crearon una dieta para ayudar a mejorar la malabsorción de fructosa y le dieron el nombre de “Dieta baja en FODMAP”.

FODMAP son las siglas en ingles de oligosacáridos, disacáridos, monosacáridos y polioles fermentables. Son todos los alimentos con estos compuestos los que se deben evitar en este tipo de dieta, llevando así una dieta baja o libre de FODMAP.

Dentro de esta lista de hidratos de carbonos, los que debemos evitar comer en nuestra dieta diaria son los siguientes:

Fructosa. Se encuentran en frutas, verduras y miel.

Fructanos. Lo encontramos en el trigo, el ajo, la cebolla, la achicoria, la alcachofa, los guisantes, los espárragos, el puerro y en l¡los alimentos con fibra inulina.

Lactosa. En todos los productos lácteos como la leche, queso, yogur y derivados.

Galactanos. En las legumbres, incluida la soja.

Polioles. Está presente en edulcorantes como manitol, sorbitol, isomaltosa, xilitol. También lo encontramos en aguacate, albaricoque, cereza, nectarina, melocotón… (frutas de hueso).

Este tipo de dieta se lleva a cabo en dos fases, una primera en la que se elimina por completo todos los alimentos con FODMAP y una segunda fase donde se va agregando gradualmente a la dieta los alimentos con FODMAP.

Si quieres saber más sobre la dieta FODMAP:     

             

                                                       ENTRA EN DIETA FODMAP

 

Tratamientos alternativos

Mientras que las pastillas de enzima lactasa están disponibles para ayudar a las personas a digerir alimentos que contienen lactosa, hay escasez de tales tratamientos basados en enzimas para la intolerancia dietética a la fructosa.

Un estudio cruzado informo sobre el posible uso de la xilosa isomerasa (fructosina, que transforma la fructosa en glucosa) como una terapia alternativa para la intolerancia a la fructosa.

Si bien este producto dio lugar a disminuciones significativas en la excreción de H2 (pero no se midió la eliminación de H2 y CH4), así como en síntomas como náuseas y dolor abdominal, no redujo la hinchazón.

Se necesitan más investigaciones para determinar si este compuesto u otros serían un tratamiento efectivo para aquellas personas con intolerancia a la fructosa.

 

Recetas para la intolerancia a la fructosa

Aquí tienes algunas de nuestras recetas mejor puntuadas, que presentan un bajo contenido en fructosa, siendo ideal para intolerantes:

    Arroz con calabaza y zanahoria. 380 kcal.

   Salmón al horno con salsa de aguacate. 521 kcal.

   Tortilla de patatas cocidas.251 kcal.

                          Quninoa con pollo. 426 kcal

          Tomate aliñado con aguacate y queso fresco. 336 kcal.

   Espinacas con nueces y piñones. 248 kcal.

 

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Dieta para la intolerancia a la frcutosa

Aquí tienes un modelo de dieta libre de fructosa, ideal para aquellas personas con intolerancia a la fructosa. Con esta dieta evitarás todo tipo de trastorno gastrointestinal como pueden ser: hinchazón, diarreas, gases, dolor abdominal...

 

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Preguntas frecuentes sobre intolerancia a la fructosa

Aquí encontrarás un resumen de aquellas preguntas más frecuentes que se hacen aquellas personas con intolerancia a la fructosa o aquellas que piensan que la pueden estar padeciendo. A cada una de estas preguntas le damos una respuesta rápida, clara y concisa:

¿Qué síntomas presenta la intolerancia a la fructosa?

Los síntomas que presenta son alteraciones gastrointestinales, debido a la fermentación de la fructosa en los intestinos. Estos síntomas son hinchazón, gases, nauseas, dolor abdominal y vómitos.

¿Qué tratamiento existe para la intolerancia a la fructosa?

Actualmente el único tratamiento existente es una dieta libre de fructosa, con la cual se consigue eliminar esos síntomas gastrointestinales desagradables.

¿Se puede tomar azúcar de mesa con intolerancia a la fructosa?

La conocida azúcar de mesa se llama sacarosa y es un azúcar formado por glucosa + fructosa. En el proceso de digestión, la sacarosa se descompone y se libera glucosa y fructosa. Al estar la fructosa acompañado de glucosa mejora su absorción. Por lo tanto, si se puede tomar el azúcar de mesa, ya que la fructosa va acompañada de glucosa.

¿Se puede tomar alcohol con intolerancia a la fructosa?

El consumo de alcohol no se recomienda, ya que puede participar en la inflamación intestinal y empeorar los procesos de absorción de la fructosa.

¿Se puede tomar ajo con intolerancia a la fructosa?

El ajo está permitido en la intolerancia a la fructosa.

¿La estevia está permitida? ¿la sacarina?

El consumo de estevia en la intolerancia a la fructosa es un poco controvertido, pues aunque es metabolizado por una vía diferente que la fructosa, depende del grado de pureza de la estevia. Debido a su dudosa pureza que no encontramos en el etiquetado nutricional, es recomendado evitar la estevia.

Por el contrario, la sacarina no es metabolizada y es eliminada de forma intacta por las heces y la orina. Por lo tanto, la sacarina si está recomendada.

 

Conclusiones

La intolerancia a la fructosa es una alteración poco conocida y muy poco investigada, por lo que aún se sabe poco de ella.

Actualmente existen muchas personas que lo padecen, pero son pocas las que lo saben. Poco a poco se está descubriendo la existencia de tal intolerancia.

Una de las razones por la que se creen que actualmente se están dando tantos casos de intolerancia a la fructosa, es debido a la alimentación actual, existiendo muchos alimentos procesados, los cuales están endulzados con fructosa., por lo que hay una ingesta excesiva.

 

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BIBLIOGRAFIA

Amy Fedewa, Satish SC Rao. Intolerancia dietética a la fructosa, intolerancia al fructo y FODMAP. HHS Public Access. Author manuscript. 2015 (Obtenido el 5 de septiembre del 2018).

Karolin Eberty, Heiko Witt. Malabsorción de fructosa. Mol Cell Pediatr, 2016 (Obtenido el 5 de septiembre del 2018).